Lesione Del Cercine Glenoideo

Introduzione

Da quando i chirurghi ortopedici hanno cominciato ad utilizzare una piccola telecamera chiamata artroscopio per effettuare diagnosi e trattamenti per i problemi di spalla , sono state scoperte numerose condizioni patologiche nuove. Una di queste condizione è rappresentata dalle lesioni di una piccola struttura all’interno della spalla chiamata labbro o cercine glenoideo. Le lesioni del cercine possono causare dolore e sensazione di instabilità della spalla.  Queste lesioni possono anche essere difficili da diagnosticare

Questo guida inforamtiva aiuterà a comprendere:

  • Cos’è e dove si trova il cercine glenoideo o labbro
  • Quali sono i test che il suo medico potrà effettuare per una diagnosi corretta
  • Cosa si può fare per eliminare il dolore

Anatomia

Che cosa è il cercine glenoideo?

La spalla è costituita dall’unione di tre ossa: la scapola, l’omero, e la clavicola

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Una parte della scapola chiamata glenoide,  fa parte dell’articolazione scapolo omerale, e non ha una concavità accentuata, tanto da non corrispondere perfettamente alla grandezza della testa dell’omero (la “sfera”). È un po’ come se pensassimo ad una pallina da golf sopra il suo sostegno, perennemente instabile, a rischio di caduta. La natura, per ovviare a questo problema, ha costituito del tessuto fibroso lungo tutto il perimetro della glena, che genera così una “spalletta”, aumentando la congruità articolare e permettendo alla glena di adattarsi meglio alla forma della testa dell’omero. Si può così ben capire come, quando il cercine viene lesionato, la spalla possa perde la sua stabilità. A sostegno della componente ossea (glena) e cartilaginea (cercine) vi è anche un tessuto di unione tra scapola e testa omerale che viene denominata capsula articolare. Questa circonda le due ossa come una stoffa elastica che presenza dei rinforzi robusti anteriori, inferiori e posteriori chiamati legamenti gleno omerali (superiore – medio – inferiore con banda di rinforzo anteriore e posteriore a forma di amaca).

La mobilità della spalla è garantita dalla cosiddetta cuffia dei rotatori che è formata dall’unione di tendini di quattro muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare.I tendini connettono i muscoli alle ossa. I muscoli muovono le ossa trazionandole attraverso i tendini. La cuffia dei rotatori aiuta il sollevamento e la rotazione dell’arto superiore. Una volta che il braccio è sollevato, la cuffia dei rotatori, con la sua contrazione, permette anche di mantenere l’omero ben compresso e centrato nella glenoide della scapola, aumentando ulteriormente la stabilità dell’articolazione.

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Il labbro glenoideo può essere lesionato, come anche la capsula articolare ed i legamenti gleno-omerali o a seguito di un evento traumatico importante (lussazione scapolo omerale) o per un lavoro o attività fisica ripetitiva logorante con il braccio al di sopra del piano della scapola (overuse syndrome) . Quando questo accade, il labbro comincia a rompersi. La rottura aumenta, e può così crearsi un flap di tessuto che si muove continuamente assieme ai movimenti dell’articolazione e continuare a lesionarsi sempre più. Il flap può essere causa di dolore durante i movimenti della spalla. I legamenti gleno omerali che sono ancorati al cercine glenoideo concorrono al mantenimento della stabilità della spalla ma con minore efficacia. Per tale motivo quando vi solo lesioni del labbro, la spalla spesso diventa instabile

La tiipica lesione che si riscontra nelle lesioni del cercine è la lesione di Bankart dall’autore che per primo la descrisse, e consiste in un distacco del cercine glenoideo dalla superficie cartilaginea della glenoide (80% dei casi). Alcune volte resiste il legame labbro cartilagine e si distacca un parte dell’osso, per cui viene chiamata lesione di Bankart ossea (3% dei casi)

Altre volte può accadere che si distacchi il periostio assieme al cercine con una medializzazione dello stesso, e tale lesione può accadere in modo acuto o cronico e viene definita lesion ALPSA

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Cause

Cosa causa una lesione del cercine?

Le lesioni del cercine sono spesso causate da un trauma diretto sulla spalla, come anche indirettamente per  cadute sul palmo della mano, con conseguente lussazione (perdita dei rapporti articolari tra le ossa) o sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari); le lesioni del cercine sono raramente isolate, più spesso sono associate a lesioni capsulo legamentose e, come già detto, possono essere causate anche da un sovraccarico continuo dell’articolazione, una condizione chiamata “overuse”, soprattutto in atleti di sport “overhead” o lavoratori manuali. Un cercine lesionato può portare ad una instabilità di spalla ossia ad una variazione del centro di rotazione della testa omerale nella glena. Il conseguente movimento anomalo che si viene così a creare causa un danno addizionale al cercine stesso, e con il passare del tempo alle strutture vicine, incluse le ossa, i legamenti e la cartilagine articolare. Una spalla  potrebbe in tal modo sublussarsi o lussarsi ripetutamente anche per movimenti banali (spalla instabile).

Il tendine bicipitale si inserisce sulla parte superiore del labbro. Il bicipite è un grande muscolo del braccio. I traumi sportivi o alcuni sport che prevedono alte richieste funzionali associati a movimenti stereotipati oltre il livello della spalla possono causare lesioni del cercine, come per esempio negli sport di lancio dove il tendine bicipitale  trazione bruscamente il cercine superiore durante il gesto atletico. In particolare i lanciatori di baseball sono stati studiati a lungo ed ad essi possono essere assimilati tutti gli altri sportivi che eseguono gli stessi gesti atletici (tennis, pallanuoto, pallavolo, pallamano, etc.). In questi soggetti le lesioni labrali avvengono sia in fase di caricamento  che in fase di rilascio perché il tendine bicipitale si torce e traziona  in maniera forzata e anomala, ripetutamente,  la parte apicale del labbro. I sollevatori di peso possono avere problemi simili quando spingono pesi al di “sopra della testa”. I golfisti possono lacerare il loro cercine se la loro mazza colpisce il terreno durante lo “swing”, e così via.

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Sintomi

Che sintomatologia determina  una lesione del cercine?

Il sintomo principale causato da una lesione del labbro è dolore acuto o una sensazione di schiocco durante alcuni movimenti della spalla. Ciò potrebbe essere seguito da un vago dolore che si può protrarre per diverse ore o anche giorni. In altri casi, la lesione potrebbe anche non essere avvertita. La spalla instabile dovuta ad un danno del cercine potrebbe essere percepita con una sensazione di “allentamento”, come se scivolasse via da sola, senza controllo, in alcuni movimenti.

Diagnosi

Quali test dovrà fare il mio medico?

Il suo medico potrebbe sospettare una lesione de cercine basandosi sulla sua storia clinica, sulla dinamica dell’eventuale infortunio, sulla tipologia della localizzazione ed intensità del dolore.

Durante l’esame obiettivo, ci sono diversi test e movimenti della spalla che possono dare molte indicazioni e riprovocare i suoi sintomi.

Le lesioni del cercine sono difficili da interpretare e notare, soprattutto per  chi non è abituato ad osservare queste lesioni; anche un esame strumentale come la risonanza magnetica (RMN) talvolta può essere male interpretata. La scansione in risonanza magnetica è una speciale immagine che usa onde magnetiche per mostrare i tessuti della spalla in strati, ed è molto efficace nel mostrare i tessuti molli della spalla ed anche in parte le componenti ossee.

Le lesioni del cercine potrebbero anche essere studiate usando scansioni di tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. La TC è un esame che usa raggi Rx-computerizzati per mostrare gli strati della spalla. I tessuti molli però non vengono evidenziati così bene come con la RMN, ma con l’utilizzo del mezzo di contrasto in articolazione, si può ottenere un buon risultato con una visione indiretta della lesione, che non viene visualizzata direttamente ma attraverso il liquido di contrasto che, una volta introdotto in articolazione, passa attraverso la lesione stessa andando oltre il perimetro dell’articolazione. Il mezzo di contrasto quindi evidenzia il contorno del cercine.

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Comunque, le scansioni RMN e TC  possono non risultare così accurate nel rilevare lesioni labrali. La conferma della lesione può essere estremamente difficile. Un chirurgo potrebbe aver bisogno di guardare all’interno dell’articolazione usando un artroscopio a scopo diagnostico (artroscopia diagnostica). L’artroscopio è una micro telecamera ad altissima risoluzione che venendo inserita all’interno dell’articolazione attraverso un foro, permette la visualizzazione dei tessuti e le loro degenerazioni/lacerazioni/rotture.

Il chirurgo può così vedere l’immagine dell’articolazione e delle sue strutture su un monitor esterno

Trattamento

Quali sono le opzioni terapeutiche disponibili?

  • Conservativo

L’obiettivo principale del suo medico sarà controllare il dolore e l’infiammazione. Il trattamento iniziale per gestire il dolore è, di solito, riposo e farmaci antiinfiammatori. Potrebbero essere suggerite iniezioni locali di cortisone soprattutto se il dolore non è controllabile. Il cortisone è un forte aniinfiammatorio, che garantisce sollievo, benchè i suoi effetti siano temporanei e talvolta lesivi dei tessuti molli. Ecco perché il nostro gruppo, nella pratica clinica, non esegue quasi mai più di tre infiltrazioni a base di corticosteroidi.

Il medico potrà inoltre programmare un percorso riabilitativo fisico con l’aiuto di un fisioterapista. Il primo trattamento cercherà di ridurre il dolore e l’infiammazione utilizzando sia il caldo che il freddo. Trattamenti manuali e diversi tipi di esercizi saranno adottati per migliorare il range di movimento della spalla e potrà agire anche sulle articolazioni e sui muscoli vicini.

Completato il recupero articolare, dovrà iniziare esercizi di rinforzo muscolare per aumentare la forza ed il controllo della cuffia dei rotatori e dei muscoli interscapolari. Il suo terapista la aiuterà a rinforzare questi muscoli ed a mantenere la testa omerale centrata nella glenoide. Questo aumenterà la stabilità della spalla ed aiuterà a muoverla senza attrito durante le sue attività.

Potrebbe aver bisogno dei cicli di fisioterapia dalle quattro alle sei settimane. La maggior parte dei pazienti su cui è sufficiente intervenire con questa terapia, sono in grado di ritornare alle loro precedenti attività in questo periodo  di tempo.

  • Trattamento Chirurgico Artroscopico

Se i suoi sintomi non scompaiono, anzi aumentano, può essere necessario ricorrere ad un intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico per queste patologie è in continua evoluzione e miglioramento e può consistere in:

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  • Artroscopia con debridement del cercine

Quando la lesione è molto piccola, magari incompleta ma il movimento non migliora e con esso la sintomatologia, un intervento che preveda, in artroscopia, semplicemente la rimozione del tessuto lacerato e non più vitale ed un lavaggio della articolazione, può rivelarsi efficace nel combattere l’infiammazione ed il dolore.

  • Artroscopia con riparazione del cercine
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    Quando vi è una lesione del cercine, la spalla può diventare instabile. In questo caso, la lesione del cercine necessita di riparazione. Le nuove tecniche artroscopiche permettono di posizionare delle piccole viti di materiale riassorbibile di circa 3 mm di grandezza (ancoretta), a cui sono collegati dei fili di sutura che permettono di riparare e ricostruire il cercine lesionato.

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    Vi è una grande variabilità di queste ancore, la maggior parte di queste viene avvitata nell’osso e, attraverso i fili di sutura, permettono di riposizionare il labbro nella collocazione anatomica, in modo da condurre ad una cicatrizzazione e guarigione della lesione.

    • Trattamento chirurgico a cielo aperto

    L’utilizzo della chirurgia aperta viene utilizzata più raramente oggigiorno, ed il nostro gruppo non è stato mai costretto ad oggi a ricorrere a questa evenienza. Le tecniche artroscopiche sono diventate sempre più raffinate e precise ed attualmente rappresentano il trattamento di elezione. Se viene comunque scelta la tecnica chirurgica aperta, il chirurgo dovrà effettuare una incisione nella parte anteriore della spalla. Questo potrà condurre ad un più lungo periodo riabilitativo successivamente.

    Riabilitazione

    Cosa deve aspettarsi dopo il trattamento?

    • Riabilitazione non chirurgica

    Il trattamento non chirurgico richiede un protocollo riabilitativo specifico che potrà seguire un periodo più o meno lungo di immobilizzazione. Alcune evidenze suggeriscono che l’instabilità della spalla può portare ad un peggioramento della lesione del cercine. Lo scopo della fisioterapia sarà quello di rinforzare i muscoli della cuffia dei rotatori per rendere la spalla più stabile dopo aver reso il suo movimento fluido e completo. All’inizio farà esercizi con il fisioterapista e con un successivo programma domiciliare di esercizi in grado di mantenere i muscoli tonici ed elastici. Questo può aiutare ad evitare ulteriori problemi in futuro.

    • Riabilitazione post – chirurgica

    La riabilitazione post chirurgica è più complessa e specifica. Sarà necessario immobilizzare la spalla in tutore specifico dai 20 ai 30 giorni a seconda del tipo di intervento eseguito e delle caratteristiche della lesione riscontrata. In relazione al tipo di procedura chirurgica utilizzata, probabilmente potrà rendersi necessaria una riabilitazione fisioterapica per 2 o 3 mesi, e la completa guarigione potrà ottenersi in tre mesi, per soggetti con esigenze di vita lavorativa e di relazione che non richiedano grossi impegni fisici, mentre per gli atleti agonisti e per lavori con alte richieste funzionali, la completa guarigione avviene mediamente in sei/nove mesi.

    E’ molto importante mobilizzare la spalla appena possibile, ma questo deve essere bilanciato con la necessità di garantire la guarigione del tessuto. I primi trattamenti fisioterapici  saranno finalizzati al controllo del dolore ed alla riduzione del gonfiore della spalla. Alcuni esercizi specifici che non prevedono il movimento del braccio potranno aiutare a mantenere il tono muscolare (esercizi isometrici). Il ghiaccio può aiutare molto nel controllo del dolore e del gonfiore. Il terapista può anche effettuare massaggi o altri trattamenti manuali per ridurre lo spasmo muscolare  ed il dolore.

    Dopo la riparazione chirurgica del cercine, e dopo la rimozione del tutore, il protocollo riabilitativo prevede esercizi prevalentemente passivi. Questi esercizi garantiranno alla spalla una mobilizzazione precoce da parte del fisioterapista, senza che i muscoli si contraggano rimanendo quindi rilassati. Il terapista muoverà delicatamente la spalla  ed effettuerà esercizi di stretching del braccio. Potrà imparare come eseguire gli esercizi a domicilio.

    I movimenti attivi cominceranno dalla sesta settimana postoperatoria. Esercizi attivi su tutti i piani possono aiutare a guadagnare il range di movimento ed ad aumentare la forza muscolare. Questi esercizi fanno lavorare i muscoli senza stressare l’articolazione che è ancora in guarigione.

    Intorno alla decima/dodicesima settimana, si potranno iniziare esercizi più intensi di rinforzo muscolare. Questi esercizi aumenteranno la forza ed il controllo della cuffia dei rotatori, ed aiuteranno a mantenere centrata la testa omerale all’interno dell’articolazione e ad aumentare la stabilità della spalla. Una spalla più forte e più stabile  aiuta a mantenere centrata la testa omerale  nell’articolazione durante tutte le attività.

    Specifici protocolli riabilitativi potranno essere impiegati soprattutto per chi pratica sport a livello agonistico, per chi volesse potenziare una specifica branca sportiva o per lavoratori ad alto impegno funzionale. Tali esercizi tenderanno ad ottenere un miglioramento del gesto atletico.

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