La Lesione Della Cuffia Dei Rotatori

Introduzionefig1

La spalla è un elegante e complesso congegno di ingegneria, progettato e finalizzato per permettere il movimento delle nostre mani in ogni posizione nello spazio. Questo ha lo svantaggio di renderla altamente instabile e pertanto vulnerabile soprattutto quando le strutture che la formano non sono in perfetto stato o non lavorano bene.

La cuffia dei rotatori è la chiave per un corretto funzionamento della spalla ma a seguito del suo utilizzo è sottoposta a logorio, strappi e lesioni in generale. Le lesioni della cuffia dei rotatori sono una serie di patologie specifiche della spalla molto dolorose ed invalidanti, che nella maggior parte dei casi compare in età avanzata, ma può comparire anche in età diverse.

Questa guida vi aiuterà a capire:

  • cosa è la cuffia dei rotatori
  • come si può lesionare
  • quali sono le possibili alternative terapeutiche

Anatomia

Come è fatta la cuffia dei rotatori e come funziona?

La spalla è formata da tre ossa: la scapola, l’omero e la clavicola. La cuffia dei rotatori collega l’omero alla scapola ed è formata dai tendini dei muscoli sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare. Il movimento della contrazione dei muscoli può così essere trasmesso ai segmenti ossei e permettere il loro spostamento L’ azione dei muscoli permette anche una compressione dei capi articolari compensando così l’intrinseca instabilità della spalla. La cuffia dei rotatori scorre sotto ad una struttura ossea, l’acromion, che forma una sorta di “tetto” della spalla. Per evitare che l’eventuale sfregamento logori le strutture tendinee, la natura ha posto tra l’acromion ed i tendini, una borsa, che è una sacca di tessuto lubrificata, che elimina gli attriti.

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CAUSE

Cosa causa una lesione della cuffia dei rotatori?

La cuffia dei rotatori presenta delle aree poco irrorate dal sangue. Maggiore sarà l’afflusso di sangue, migliore sarà la capacità di ripresa e di guarigione, pertanto queste aree saranno particolarmente suscettibili a lesioni soprattutto con l’aumentare della età. Ciò spiega perché questa patologia sia relativamente comune nelle persone in età avanzata: la lesione inizia con una degenerazione nell’area ipovascolarizzata e poi si completa o prosegue nella sua naturale evoluzione.
La degenerazione o la lesione può formarsi precocemente a seguito di movimenti stereotipati o ripetuti, come ad esempio in caso di sport “overhead” (al di sopra dell’altezza della testa) o di attività lavorative particolari.
La cuffia può anche lesionarsi con movimenti banali, soprattutto quando questa è degenerata e sofferente e quindi meno resistente. La maggior parte delle volte però la lesione avviene a seguito di traumi importanti come quando si tenta di afferrare un oggetto pesante che cade, o come quando si cerca di lanciarlo o sollevarlo, o a seguito di traumi diretti alla spalla.
Solitamente le lesioni di questa natura sono molto dolorose mentre in caso di lesione su base degenerativa il dolore può non essere presente. Si è stimato che circa il 40% delle persone affette da una lesione della cuffia dei rotatori non sa nemmeno di averla.
Il tipico paziente affetto da una lesione della cuffia dei rotatori è un soggetto di mezza età, che soffre o ha sofferto di un problema alla spalla da diverso tempo, che può aver ricevuto un trauma specifico, con una tipica sintomatologia notturna e che può avere un deficit del movimento e di forza.

Sintomi

Cosa si può avvertire in caso di una lesione della cuffia dei rotatori?

Il sintomo principale è il dolore e l’impotenza funzionale. In alcuni casi la lesione può essere solo parziale, ed in tal caso può essere conservata la funzione. In generale però quanto più grande e recente è la lesione tanto più importanti saranno i sintomi. Quando la lesione è completa, sarà molto più difficile se non impossibile eseguire determinati movimenti con il braccio. Il dolore è diffuso a tutta la spalla e solitamente è presente anche di note.

Diagnosi

Come si diagnostica una lesione alla cuffia dei rotatori?

Il medico innanzitutto raccoglierà tutti i dati anamnestici utili alla formulazione della diagnosi come la storia medica personale, eventuali traumi e tutto sulla tipologia e natura del dolore. Successivamente si passerà ad un esame fisico della spalla. Proprio questa fase è fondamentale per la corretta formulazione della diagnosi. Solitamente la rottura massiva della cuffia dei rotatori è facilmente diagnosticabile; ad esempio, se il medico riesce a far muovere il braccio affetto secondo un normale range di movimento (ROM) ma ciò non avviene se eseguito da lei, probabilmente ha una lesione.
Una radiografia non può permettere di vedere una lesione della cuffia dei rotatori, ma questa può aiutare il medico per valutare altre componenti ossee della spalla che possono influenzare la cuffia dei rotatori e spesso sono associate ad una sua lesione, come per esempio la presenza di calcificazioni (tendinite calcifica), o una riduzione dello spazio di scorrimento, o un acromion uncinato.
Altri strumenti utili per la valutazione di una lesione della cuffia dei rotatori sono la Risonanza Magnetica (RMN) e la artrografia. La prima, tramite l’utilizzo di campi magnetici, riesce a creare una immagine molto dettagliata dei tessuti molli e delle ossa. L’artrografia invece prevede l’utilizzo di un mezzo di contrasto da immettere in articolazione, con successivi scatti radiografici. Ciò permette di identificare “buchi” attraverso cui il mezzo di contrasto esce dall’articolazione.

Immagine della spalla in risonanza magnetica, un accertamento che permette
di mettere in evidenza, tra l’altro, anche le lesioni dei tendini e dei muscoli

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Elaborazione artistica della risonanza magnetica
che mette in risalto le lesion


Trattamento

Quali opzioni di trattamento sono disponibili?

Ci sono diverse tipologie di trattamento:

  • Trattamento conservativo non chirurgico:

Il primo obiettivo è quello di controllare il dolore e l’infiammazione. Solitamente il primo trattamento può essere quello del riposo funzionale con o senza immobilizzazione con l’assunzione di antinfiammatori per cercare di controllare il dolore, anche se solitamente non sono molto efficaci. In alternativa si può pensare ad una infiltrazione di corticosteroide. Questa infiltrazione solitamente è molto efficace ma ha lo svantaggio, soprattutto se ripetuto nel tempo, di generare e depositare cristalli sui tessuti molli, degenerandoli, ecco perché noi solitamente, in qualsiasi patologia della spalla che possa richiedere tale trattamento, non eseguiamo quasi mai più di tre infiltrazioni.
Un’altra valida alternativa è rappresentata da cicli di fisioterapia mirata, anche a seconda della sua attività lavorativa e/o sportiva, associata a terapie fisiche caldo/freddo per controllare il dolore e per implementare il ROM soprattutto passivo. Successivamente, in caso di successo della terapia, gli esercizi saranno mirati al potenziamento muscolare ed al riequilibrio e bilanciamento articolare. Tale trattamento può durare dalle sei alle otto settimane.

  • Trattamento chirurgico

Una rottura completa e della cuffia dei rotatori non può guarire spontaneamente ma può solo rimanere stabile (difficilmente) o peggiorare. Questo non significa necessariamente presenza o peggioramento della sintomatologia algica e della funzione. È stato dimostrato come intervenire chirurgicamente entro tre mesi dalla lesione garantisce migliori risultati, e ciò può essere brevemente spiegato considerando che entro tre mesi non avviene una importante degenerazione e retrazione del capo muscolare a cui è collegato quel tendine, avendo così un “tessuto migliore” su cui intervenire. Ciò consente anche di venire incontro alle esigenze personali, potendo così pianificare al meglio l’intervento e tutto il protocollo postoperatorio.

Alcune tipologie di lesioni parziali non necessariamente richiedono una riparazione chirurgica. In questo caso sarà fondamentale identificare e capire la dimensione e la posizione del danno, e come questo influisca sulla vita sportiva, sociale, di relazione e lavorativa, riscontrando i risultati di terapie conservative alternative. In questo modo si riuscirà a determinare l’esigenza di una eventuale riparazione chirurgica.

1.Riparazione artroscopica:

nel passato la riparazione della cuffia dei rotatori avveniva praticando una incisione sulla cute ed arrivando alla articolazione per visualizzare la lesione e ripararla. Oggi la tecnologia e l’esperienza hanno reso possibile l’esecuzione di tale intervento in artroscopia. Il nostro gruppo esegue interventi in artroscopia praticamente per qualunque patologia a carico della spalla (incluse le patologie a carico dell’articolazione acromion-claveare) eccezion fatta per le patologie che necessitino di una protesizzazione.

L’artroscopio è uno speciale tipo di strumento ideato per permettere di guardare dentro l’articolazione attraverso un piccolo foro praticato attraverso la cute. È a tutti gli effetti una microtelecamera ad altissima risoluzione non più grande di una comune penna collegata ad uno schermo ad alta risoluzione che permetterà di guardare le strutture dell’articolazione e gli strumenti che lavoreranno su esse, anch’essi inseriti attraverso ulteriori due buchi attraverso la pelle.

La possibilità di lavorare in questo modo non solo è esteticamente più vantaggioso (tre buchi di un cm circa rispetto ad una grande incisione e quindi una grande cicatrice) ma permette anche un recupero migliore perché mortificherà meno tutti i tessuti molli. Infatti anche la dimissione è possibile il giorno stesso dell’intervento, anche se per precauzione una o due notti di osservazione sono consigliate.

RIPARAZIONE ARTROSCOPICA

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L’intervento è possibile grazie anche ad un particolare circolo di acqua fisiologica creata da una pompa esterna che permetterà di dilatare tutte le strutture molli e creare maggiore spazio, lavare l’articolazione da eventuali perdite ematiche e creare una forza compressiva che limita il sanguinamento.
Ci sono molti piccoli e sofisticati strumenti che consentono di riparare una lesione della cuffia dei rotatori e che possono aiutare il chirurgo a portare a termine l’intervento nel migliore dei modi, sia manuali (come forbici, pinze ed uncini), sia motorizzati (shaver e radiofrequenze) per rimuovere il tessuto osseo e tendineo degenerato e non più vivo o esuberante e quindi inutile (come nel caso di un acromion ad uncino o di una calcificazione).
RIPARAZIONE ARTROSCOPICA

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Quando tutto ciò che deve essere asportato verrà tolto, allora la cuffia dei rotatori potrà essere riparata e re-inserita all’osso. Speciali strumenti sono stati ideati per assolvere a tale compito: le ancorette. Grazie ad esse i tendini della cuffia dei rotatori potranno essere ricollegati all’osso. In passato, diversi sistemi sono stati utilizzati per assicurare i tessuti molli alle ossa, ma la maggior parte di questi strumenti necessitavano di ampie incisioni per poterle visualizzare per bene all’interno dei tessuti e per poterle posizionare per bene.

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Oggigiorno, le ancorette hanno permesso di semplificare questi processi e di permettere al contempo una sutura più resistente, duratura ed affidabile, mantenendo la loro caratteristica piccola dimensione che permettesse loro di poter essere utilizzate in artroscopia. Il materiale di cui sono fatte può essere diverso a seconda dell’utilizzo; può essere in titanio, in materiale riassorbibile o fatto da un intreccio di fili ad alta resistenza. Vengono posizionate all’interno dell’osso ed ad esse sono collegati dei fili ad alta resistenza che, annodati attraverso il tendine, permettono di vincolare il tendine stesso all’osso.

2.Riparazione a cielo aperto:

In alcuni casi può essere necessaria la chirurgia a cielo aperto utilizzando delle incisioni cutanee che permettono di visualizzare e raggiungere la cuffia per poterla riparare. Nella nostra esperienza non è mai si è mai resa necessaria questa tecnica.

3.Riparazione con trasposizioni tendinee:

In altri casi la lesione è così ampia e retratta da non poter essere riparata direttamente. La trasposizione, ovvero lo spostamento di determinati tendini (e quindi muscoli) come per esempio il gran dorsale, possono permettere di vicariare l’azione di una cuffia insufficiente, senza determinare delle menomazioni o dei deficit del muscolo spostato.

4.Procedure di salvataggio:

Altre volte il residuo di cuffia rimasto non è della qualità utile a permettere una sua riparazione efficace. In tali casi non si potrà procedere alla riparazione ma si potrà comunque agire su altre strutture per ridurre ed eliminare la sintomatologia dolorosa. In tali casi però difficilmente si potrà raggiungere un miglioramento della forza e del movimento attivo. Si potrebbe rendere necessario, in casi selezionati, per raggiungere l’obiettivo della forza e del movimento attivo, protesizzare l’arto.

Riabilitazione

Se non è necessario l’intervento, o se si rende ipotizzabile un periodo di riabilitazione, specifici protocolli riabilitativi con un fisioterapista verranno prescritti per periodi variabili a seconda delle esigenze personali e dalla sintomatologia. I cicli potranno prevedere esercizi passivi, passivi con stretching, attivi, attivi con rinforzo muscolare specifico anche per il bilanciamento articolare e per la postura. Tutti i protocolli potranno essere adattati alle singole esigenze fisiche, lavorative e sportive.
Diversa sarà la riabilitazione dopo l’intervento. I periodi e le fasi previste dal nostro protocollo sono precise e cadenzate, e possono essere anticipate o posticipate (soprattutto nelle fasi finali) a seconda del processo di guarigione che rimane assolutamente personale. In media il periodo di riabilitazione dura tre mesi dopo l’intervento, e per poter effettuare tutti i movimenti e gli esercizi anche con una importante richiesta funzionale possono richiedersi anche sei mesi. Le attività a più alto impegno fisico e funzionale potranno essere eseguite dai sei mesi ai nove mesi. La riabilitazione inizierà già dal secondo giorno postoperatorio, ed ovviamente potrà essere posticipata nei casi in cui la guarigione dei tessuti possa richiedere una cautela maggiore. Per i primi 12-15 giorni, cioè sino al primo controllo clinico, la fisioterapia potrà anche essere effettuata comodamente al proprio domicilio grazie all’ausilio di macchine speciali che potranno essere noleggiate.
Necessiterà di indossare un tutore per 20-30 giorni dopo l’intervento, anche di notte, che verrà rimosso solo per effettuare la fisioterapia. Il ghiaccio, oltre ad alcuni antidolorifici, potrà rivelarsi molto utile per combattere i primi dolori postoperatori durante la fisioterapia.
Generalmente durante i primi periodi verrà focalizzata l’attenzione al recupero del movimento passivo, si passerà poi velocemente a degli esercizi attivi, poi attivi con progressivi esercizi di potenziamento muscolare. Importante sarà la sua collaborazione e la scrupolosa attenzione alle prescrizione date di volta in volta: un percorso fisioterapico troppo cauto può risultare non solo inutile e dispendioso, ma anche controproducente; peggio ancora un percorso affrettato e troppo veloce: bisogna dare il naturale tempo ai tessuti di guarire.
Durante la fase passiva la sua spalla verrà gentilmente mossa dal terapista o dalla macchina e tenuta in movimento, senza che i suoi muscoli si contraggano e quindi rischino di compromettere l’intervento. Successivamente invece il movimento attivo, prevederà la contrazione muscolare, ed il successivo carico e rinforzo li irrobustirà permetterà loro di articolare la spalla al meglio ed in maniera equilibrate.
In alcuni casi, quando cioè le richieste funzionali saranno elevate e particolari, come in particolari sport e per il ritorno alla pratica sportiva anche agonistica, particolari esercizi riabilitativi verranno prescritti per rieducare il gesto atletico. Stessa cosa può avvenire in caso di lavori particolarmente usuranti.

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